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Zuzahlungen zu den Leistungen der Krankenversicherung - Teil 2Katalog der Leistungen mit Zuzahlungen Zu folgenden Leistungen müssen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, hinzuzahlen:
(1) mit der Gesundheitsreform 2004 neu eingeführte Zuzahlungspflicht Allgemeine Grundsätze und allgemeine Faustregeln zur ZuzahlungspflichtZuzahlungspflichtiger Personenkreis Zum zuzahlungspflichtigen Personenkreis gehören Pflicht- und Familienversicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben. Mit Ausnahme von Kindern unter 18 Jahren gibt es keine Ausnahme von der Zuzahlungspflicht. Zuzahlungspflichtig sind:
Asylbewerber, die Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetz beziehen, sind nicht zuzahlungspflichtig. Rechenformel und Faustregeln zur Höhe der Zuzahlungen Die Höhe der Zuwendungen für Arznei- und Verbandmittel, für Hilfsmittel, für eine Haushaltshilfe oder Soziotherapie und Krankenfahrtkosten beträgt 10 % des Preises, mindestens aber 5 Euro und höchstens 10 Euro, in jedem Fall aber nicht mehr als die Kosten des Mittels. Die Höhe der Zuzahlung beträgt mindestens 5 Euro oder 10 % des Abgabepreises der Leistung, höchstens aber 10 Euro Die Faustregel lautet: Die Zuzahlung beträgt bei Preisen von 5 bis 50 Euro = 5 Euro Zuzahlung Preisen zwischen 51 Euro bis 99 Euro = 10 % Zuzahlung Preisen ab 100 Euro = 10 Euro Zuzahlung Befreiung von der ZuzahlungZuzahlungen sind nur bis zur Belastungsgrenze zu leisten. Die Belastungsgrenze richtet sich für chronisch Kranke nach 1 %, ansonsten nach 2 % des individuellen Jahresbruttoeinkommens. Für Empfänger von Sozialhilfe 1 % oder 2 % vom Regelsatz des Haushaltsvorstands. Ist die Belastungsgrenze erreicht, kann bei der Krankenkasse die Befreiung von weiteren Zuzahlungen im laufenden Kalenderjahr beantragt werden. Zuzahlungen für die Inanspruchnahme eines Arztes (Praxisgebühr)Höhe der Praxisgebühr je Kalendervierteljahr Mit der Reform ist eine Zuzahlung (Praxisgebühr) für die Inanspruchnahme eines Arztes eingeführt worden. Von der Praxisgebühr ausgenommen sind Vorsorgeuntersuchungen bei Ärzten und Zahnärzten. Auch die Inanspruchnahme eines Notdienstes ist zuzahlungspflichtig. Die Praxisgebühr beträgt in jedem Kalendervierteljahr 10 Euro
Nicht zuzahlungspflichtig ist die Inanspruchnahme weiterer Ärzte in einem Kalendervierteljahr _bei Vorlage einer Überweisung durch einen zuerst konsultierten Arzt. Wie oft ist die Praxisgebühr zu entrichten ? Die Praxisgebühr ist nur einmal pro Vierteljahr für jede erstmalige Inanspruchnahme eines Arztes oder Zahnersatzes zu entrichten. Für die Inanspruchnahme von überwiesenen Ärzten innerhalb eines Vierteljahres muss keine weitere Praxisgebühr entrichtet werden. Die Praxisgebühr von 10 Euro muss aber immer wieder bezahlt werden, wenn andere Ärzte ohne Vorlage einer Überweisung aufgesucht werden. Eine Quittung reicht nicht aus ! Zuzahlungspflichtige Arztbesuche Zuzahlungspflichtig ist die Inanspruchnahme eines
Zuzahlungspflichtige Inanspruchnahme eines Arztes im Notfall Vom Grundsatz her ist die Inanspruchnahme eines Arztes im Notfall oder in einem Notfalldienst zuzahlungspflichtig. Zu einem Arzt im Notfall oder im Notfalldienst kann auch nicht von einem behandelnden Arzt überwiesen werden. Wann ist für den Notfall die Praxisgebühr fällig ? Die Praxisgebühr wird fällig,
Ausnahmen von der Praxisgebühr im Notfall Muss die Praxisgebühr auch dann entrichtet werden, wenn ein behandelnder Arzt zur Sicherstellung einer geplanten Versorgung auf den Notfalldienst verweist ? Ein solcher Fall ist gegeben, wenn eine vom Arzt geplante ambulante Versorgung auf Zeiten fällt, an denen die Arztpraxis nicht geöffnet sind, z.B. an Sonn- und Feiertagen. Die Antwort auf diese Frage lautet: Ist die Inanspruchnahme des Notdienstes nicht zufällig der "erste Arztbesuch" in einem Kalendervierteljahr, muss für eine vom behandelnden Arzt geplante Notfallversorgung keine Praxisgebühr entrichtet werden. Das gleiche gilt, wenn sich ein Patient wegen Auftretens von Komplikationen an den Notdienst wenden muss, um eine in der Arztpraxis begonnene Krankenbehandlung weiter vornehmen zu lassen. In diesen Fällen setzen die Ärzte des Notdienstes nur eine vom behandelnden Arzt geplante und wegen der Öffnungszeiten seiner Arztpraxis im Notfall nicht abgedeckte Krankenbehandlung oder Versorgung fort. Übrigens: Zum Nachweis, dass die Praxisgebühr bereits entrichtet worden ist, reicht im Notfalldienst die Vorlage der Quittung aus ! Befreiungen von der Praxisgebühr Keine Praxisgebühr für die Inanspruchnahme von Ärzten fällt an:
Liste der von der Praxisgebühr befreiten Leistungen Von der Praxisgebühr ausgenommen ist die Inanspruchnahme von Ärzten, Zahnärzten für folgende Leistungen:
Keine Praxisgebühr bei Arbeitsunfall und Heilbehandlung von Berufskrankheiten Für die Inanspruchnahme eines Arztes oder Zahnersatzes aufgrund eines Arbeitsunfalls oder wegen einer Berufskrankheit, muss keine Praxisgebühr bezahlt werden. Auch müssen für Arznei-, Verbandmittel und für Heilmittel, die im Zusammenhang mit der Behandlung eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit vom Arzt verordnet werden, keine Zuzahlungen geleistet werden. Zuzahlungen bei Arznei- und VerbandmittelnDie Höhe der Zuzahlungen für Arznei- und Verbandmittel richtet sich nach der Formel: 10 % des Abgabepreises, mindestens aber 5 Euro, höchstens jedoch 10 Euro. Diese Zuzahlung gilt jedoch nur für Arzneimittel, die zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen. Arzneimittel, die zu Lasten der Krankenkasse verordnet werden dürfen, sind,
Das folgende Schaubild zeigt, welche Zuzahlungen und Kosten einen Patienten die Versorgung mit Arzneimittel treffen können.
(1) Die Medikamentenliste ist den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zu entnehmen. Informationsabruf unter: www.g-ba.de Zuzahlungen bei Heilmitteln und Häuslicher KrankenpflegeBei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung
Heilmittel sind beispielsweise: Krankengymnastik, Ergotherapie, Massagen. Bei Häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung
Die Zuzahlung ist in einem Kalenderjahr auf die ersten 28 Tage der Inanspruchnahme häuslicher Krankenpflege begrenzt. Zuzahlungen bei HilfsmittelnDie Höhe der Zuzahlungen richtet sich danach, ob es sich um Hilfsmittel handelt, die zum Verbrauch bestimmt sind oder nicht. Bei nicht zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, zum Beispiel: Hörgerät, Rollstuhl, beträgt die Zuzahlung:
Bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln, zum Beispiel: Artikel bei Inkontinenz, Stoma, Ernährungssonden, Teststreifen, beträgt die Zuzahlung:
Versorgung mit Sehhilfen / BrillenDie Versorgung mit Sehhilfen zu Lasten der Krankenkassen wurde weitgehend gestrichen. Ein Leistungsanspruch auf Sehhilfen besteht für Kinder unter 18 Jahren sowie für schwer sehbeeinträchtigte Patienten. Voraussetzung für die Übernahme der Kosten bei Versicherten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr ist, dass beide Augen eine Beeinträchtigung der Stufe 1 aufweisen. Ein Anspruch besteht auch, wenn der Arzt wegen der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen therapeutische Sehhilfen verordnet. Zuzahlungen bei einer Soziotherapie und bei einer HaushaltshilfeBei einer Soziotherapie beträgt die Zuzahlung
Bei einer Haushaltshilfe beträgt die Zuzahlung
Zuzahlungen bei stationären Vorsorge- und RehabilitationsleistungenBei stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen, zum Beispiel für Mütter oder Väter, beträgt die Zuzahlung
Zuzahlungen zur stationären Krankenhausbehandlung und zu einer stationären AnschlussrehabilitationBei stationärer Krankenhausbehandlung oder einer Anschlussrehabilitation beträgt die Zuzahlung
Die Zuzahlung ist auf längstens 28 Tage im Kalenderjahr begrenzt. Zuzahlungen für Tage der Krankenhausbehandlung oder einer Anschlussrehabilitation werden gegenseitig angerechnet. Zuzahlung bei FahrkostenMit Einführung des Gesundheitsreformgesetzes dürfen Fahrkosten von der Krankenkasse nur in medizinisch zwingenden Fällen übernommen werden. Fahrkosten zu einer ambulanten Krankenbehandlung dürfen darüber hinaus nur in Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung von den Krankenkassen übernommen werden. Die Zuzahlung zu Fahrkosten, die von der Krankenkasse zu übernehmen sind, betragen:
Die Krankenkasse übernimmt nach Abzug der Zuzahlung von 10 % der Fahrkosten, mindestens 5 Euro, höchstens 10 Euro die Fahrkosten bei
Bei einer Verlegung in ein anderes Krankenhaus gilt dieses nur, wenn die Verlegung zwingend erforderlich ist oder in ein wohnortnahes Krankenhaus erfolgt. Hier muss jedoch eine Einwilligung der Krankenkasse vorliegen. Fahrten zur ambulanten Krankenbehandlung Die Kosten für Fahrten zu einer ambulanten Krankenbehandlung werden nur noch in Ausnahmefällen und nach vorheriger Genehmigung von den Krankenkassen übernommen. Fahrkosten zur ambulanten Krankenbehandlung werden übernommen bei Dialyse- oder Krebstherapien. Auch bei Schwerbehinderten und bei Pflegebedürftigen der Pflegestufen II oder III werden ambulanten Fahrten übernommen. Außerdem können Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen bei Patienten, die an einer schweren Erkrankung leiden und sich in einer dauerhaften ärztlichen Therapie befinden, eine Übernahme ambulanter Fahrten anordnen. In diesen Fällen müssen die Krankenkassen die Übernahme angeordneter ambulanten Fahrkosten zuvor genehmigen. Folgende Fahrkosten für eine ambulante Krankenbehandlung müssen von den Krankenkassen übernommen werden:
Höhe der Zuzahlung bei Verordnungs- und genehmigungsfähigen Fahrten:
pro Fahrt zur ambulanten Krankenbehandlung Verordnungs- und genehmigungsfähige Fahrten sind:
Vom Arzt angeordnete Fahrten zur ambulanten Krankenbehandlung Der Arzt kann bei schweren Erkrankungen eine ambulante Fahrt anordnen. Voraussetzung ist: Der Versicherte leidet an einer Grunderkrankung, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Krankenbehandlung oder der Krankheitsverlauf beeinträchtigt den Patienten in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist. Zuzahlungen auf einen Blick
Aus dem Leistungskatalog herausgenommene Leistungen:Sterbegeld, Entbindungsgeld, Krankengeld und Zahnersatz Ersatzlos gestrichen wurden zum 01. Januar 2004 das Sterbegeld und das Entbindungsgeld. Ab dem 01.01.2005 wird der Zahnersatz aus dem Leistungskatalog herausgenommen und müssen Versicherte eine eigene Zahnersatzversicherung abschließen. Ab 2006 müssen Arbeitnehmer den vollen Beitragsanteil zum Krankengeld leisten.
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